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Update COPD

 

Revision der COPD GOLD-Leitinien 2011

 

Im Dezember 2011 wurde von der „Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)“ eine Revision des erstmalig 2001 verfassten COPD-Konsensusreports veröffentlicht. 

Ein signifikanter Unterschied zu den Vorveröffentlichungen ist eine neue Schweregradeinteilung. Während bisher die Schweregradeinteilung allein anhand spirometrischer Daten (Tiffeneau-Index und FEV1) erfolgte, wird nun mehr Rücksicht auf Symptome und Exazerbationsraten genommen, da neben der FEV1 vor allem klinische Symptome und Exazerbationshäufigkeiten Einfluss auf die Gesamtprognose haben.


Definition der COPD


Hier wird ausdrücklich betont, dass die häufig synonym verwendeten Begriffe COPD und Lungenemphysem voneinander unterschieden werden müssen. Tatsächlich ist das Lungenemphysem, das definitionsgemäß eine irreversible Zerstörung distal der terminalen Bronchiolen mit konsekutiver Reduktion der Gasaustauschfläche darstellt, nur eine von mehreren Subformen einer COPD.


Diagnose der COPD

In diesem Kapitel findet sich die Neueinteilung der COPD-Schweregrade. Weiterhin wird die (nach vorheriger medikamentöser Bronchodilatation) spirometrisch gemessene Flusslimitation (FEV1/FVC, FEV1) in der Klassifikation berücksichtigt. Anders als bisher sind sie jedoch nicht die einzigen Kriterien für die Schweregradeinteilung (GOLD-report 2006: GOLD I: FEV1/FVC <70%, FEV1 >80% d.N.; GOLD II FEV1/FVC <70%, FEV1 50-80% d.N., GOLD III FEV1/FVC <70%, FEV1 30-50% d.N., GOLD IV FEV1/FVC <70%, FEV1 <30% d.N.). Vielmehr fließen in die neue Einteilung zusätzlich klinische Symptome, Exazerbationsrisiken und –frequenzen sowie bestehende Komorbidität mit ein. Zur Erfassung klinischer Symptome soll ein gut evaluierter Fragebogen, wie der „Modified British Medical Research Council“ (mMRC, s. Tabelle1 ) oder COPD Assessment Test (CAT,  s. www.catestonline.org) verwendet werden.


Einteilung der Luftnot des Modified British Medical Research Council:

mMRC-Grad 0Dyspnoe bei schweren Anstrengungen
mMRC Grad IDyspnoe bei schnellem Gehen oder bei leichten Anstiegen
mMRC-Grad IILangsameres Gehen als Gleichaltrige aufgrund von Dyspnoe
mMRC Grad IIIDyspnoe bei Gehstrecke um 100 m
mMRC-Grad IVDyspnoe beim An-/Ausziehen


Um das Exazerbationsrisiko von COPD-Patienten einschätzen zu können, wurden die Daten großer COPD-Studien hinsichtlich Exazerbationshäufigkeiten einzelner Populationen ausgewertet (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE). Hieraus ergab sich, dass Patienten mit GOLD III oder IV nach der alten Klassifikation deutlich höhere Exazerbationsraten aufwiesen als Patienten mit leichter bis mittelgradiger COPD.


Schweregradeinteilung

Die Einteilung der Schweregrade erfolgt nun in den Gruppen A-D und kann wie folgt zusammengefasst werden:


A-Niedriges Risiko, wenig Symptome:
Gewöhnlich GOLD I oder II +/- 0-1 Exazerbationen/Jahr und mMRC 0-1/CAT-Score <10

B-Niedriges Risiko, mehr Symptome:
GOLD I oder II +/- 0-1 Exazerbationen/Jahr und mMRC >2/CAT-Score >10

C-Hohes Risiko, wenig Symptome:
Gewöhnlich GOLD III-IV +/- Exazerbationen >2/Jahr und mMRC 0-1/CAT-Score <10

D-Hohes Risiko, mehr Symptome:
GOLD III-IV +/- Exazerbationen >2/Jahr und mMRC >2/CAT-Score >10


Therapie der COPD


Unter dieser Überschrift befasst sich der Bericht u.a. mit dem Thema der prophylaktischen antibiotischen Therapie bei rezidivierenden Exazerbationen. Die Autoren raten von einer Chemoprophylaxe ab, auch wenn neuere Daten einen Nutzen bzgl. Exazerbationshäufigkeiten nachweisen konnten (Albert RK et al., NEJM 2011).

Die Indikation zur endoskopischen Lungenvolumenreduktion sollte laut Autoren auch weiterhin nur bei ausgewählten Patienten, bei denen ein heterogenes Lungenemphysem, eine FEV1 15-45% und eine pulmonale Hyperinflation mit erhöhter TLC >100% und RV >150% vorliegt, gestellt werden (Details finden sie hier).

Als neues Medikament zur Therapie der stabilen COPD ist Roflumilast (Daxas®), ein Inhibitor der Phosphodiesterase-4, eine Ergänzung des Repertoires. Allerdings werden Theophyllin-ähnliche Nebenwirkungen deutlich häufiger als bei Bronchodilatatoren beschrieben.

Die Therapie der akuten Exazerbationen besteht unverändert aus den drei Hauptsäulen der medikamentösen Bronchodilatation, der Antiinflammation und der Antibiotikagabe.

Ein hoher Evidenzgrad für eine notwendige antibiotische Therapie besteht, wenn alle drei Anthonissen-Kriterien erfüllt werden (Dyspnoe, vermehrt Sputum, vermehrte Purulenz des Sputums). Aber auch bei zwei positiven Kriterien, wenn eines davon die vermehrte Purulenz ist, sollte eine antibiotische Therapie erfolgen. Die Dauer der antibiotischen Therapie sollte 5-10 Tage betragen. Auch wenn serologische Marker wie Procalcitonin für die Indikationsstellung einer antibiotischen Therapie nützlich sein können, ist die Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie laut Autoren weiterhin eine klinische Entscheidung.


Schlussfolgerung:

Die wichtigste  Änderung im aktuellen GOLD-Report  ist die Neueinteilung der COPD-Schweregrade (Jetzt A bis D), während das Management der Erkrankung weiter auf den Säulen der antiinflammatorischen, antiobstruktiven und antiinfektiven Therapie beruht. Die Entscheidung für die Therapie einer Exacerbation ist klinisch zu treffen.

 

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Der Schwerpunkt Pneumologie ist einer der Hauptbehandlungspartner im
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Das Universitätsklinikum Frankfurt, vertreten durch Prof. Dr. T.O.F. Wagner, ist Projektpartner in der EUCERD Joint Action: Working for Rare Diseases.